Complétez le formulaire et obtenez votre attestation en quelques minutes Important : pour souscrire, avoir au minimum 21 ans et 2 ans de permis Horaires de prise d'effet de garantie : Nous délivrons les attestations d'assurance pendant les heures d'ouverture de nos bureaux : du lundi au vendredi de 9h30 à 12h30 et de 14h à 18h (sauf lundi matin). Ouvert le samedi de 9h30 à 12h30. Vous pouvez nous adresser votre demande à tout moment en complétant ce formulaire. Nous vous recontacterons rapidement pendant nos heures d'ouverture pour finaliser la prise d'effet. Genre Sélectionnez Monsieur Madame Ce champ est obligatoire Nom Ce champ est obligatoire (lettres seulement) Prénom Ce champ est obligatoire (lettres seulement) Email Email invalide Confirmez Email Les emails ne correspondent pas Téléphone Numéro invalide (minimum 8 chiffres) Adresse postale Ce champ est obligatoire Code Postal Ce champ est obligatoire Localité Ce champ est obligatoire Pays de résidence Ce champ est obligatoire Date de naissance Vous devez avoir au moins 21 ans Date du permis Vous devez avoir le permis depuis au moins 2 ans Pays d'obtention du permis Ce champ est obligatoire Marque du véhicule Ce champ est obligatoire Modèle du véhicule Ce champ est obligatoire Nombre de chevaux Ce champ est obligatoire Pays d'immatriculation Ce champ est obligatoire Immatriculation Ce champ est obligatoire Date de début de garantie La date ne peut pas être dans le passé ⏰ Cette heure n'est pas dans nos horaires d'ouverture. Veuillez choisir un créneau valide. ⛔ Notre bureau est fermé ce jour. Veuillez choisir un jour ouvré. Heure de début Heure invalide Date et heure de fin de garantie Date invalide Permis conduire RECTO (face du permis) Ce champ est obligatoire Permis conduire VERSO (dos du permis) Ce champ est obligatoire Carte grise Ce champ est obligatoire Je fais parvenir mes documents par mail à contact@mondialtempo.com Par SMS ou par WhatsApp au +337.71.74.26.32 La prise de garantie est subordonnée à la réception et à la validation des documents reçus (copie du permis recto/verso et copie carte grise) Vous certifiez que : Vous devez accepter les conditions Le véhicule assuré est utilisé uniquement pour des déplacements privés et trajets (lieu de travail). Le véhicule n'est pas utilisé pour le transport à titre onéreux de personnes ou de marchandises ni pour l'activité de location. Vous n'êtes pas malussés en attente d'une décision du Bureau Central de Tarification. Vous n'avez pas été résilié par un précédent assureur pour cause de sinistre. Au cours des 3 dernières années, vous n'avez pas déclaré de sinistre corporel. Au cours des 3 dernières années, vous n'avez pas déclaré more de 2 sinistres matériels responsables. Au cours des 5 dernières années, vous n'avez pas eu de suspension, de retrait ou d'annulation de permis de conduire. Au cours des 5 dernières années, vous n'avez pas fait l'objet d'une condamnation pénale pour infraction au code de la route, alcoolémie ou usage de stupéfiant. Récapitulatif 📅 Date et heure d'effet : 📅 Date et heure de fin : ⏳ Durée : 🚗 Immatriculation : 💰 Montant à payer : Envoyer
